BÁO CÁO

Thực hiện hoạt động Cải tiến chất lượng

Bệnh viện đa khoa huyện Diên Khánh năm 2018

Thực hiện Kế hoạch số: 26 /KH-YTDK ngày 12 tháng  01 năm 2018 của Trung tâm Y tế Diên Khánh về Cải tiến chất lượng Bệnh viện đa khoa Diên Khánh năm 2018;

Trung tâm Y tế Diên Khánh báo cáo kết quả thực hiện các hạt động Cải tiến chất lượng Bệnh viện trong năm 2018 như sau:

            I.  KẾT QUẢ THỰC HIỆN

            1. Công tác chỉ đạo điều hành hoạt động CTCLBV

            - Kiện toàn Hội đồng QLCLBV, mạng lưới CTCLBV;

            - Bổ sung quy chế Hoạt động HĐQLCLBV: Tổ chức Họp Hội đồng QLCLBV mở rộng định kỳ 1 quý/lần.

2. Công tác xây dựng và triển khai thực hiện kế hoạch CTCLBV

- Xây dựng Kế hoạch Cải tiến CLBV Bệnh viện ngay từ đầu năm, xác định các vấn đề ưu tiên cần giải quyết, phân công trách nhiệm cụ thể từng thành viên;

- Các khoa, phòng xây dựng kế hoạch Cải tiến chất lượng của từng khoa phòng mang tính khả thi, phù hợp thực tế của từng bộ phận.

- Xây dựng và thực hiện 3 Đề án cải tiến chất lượng trong lĩnh vực khám chữa bệnh bao gồm các lĩnh vực: Phục hồi chức năng, giảm tải Bệnh viện, Đề án thực hiện 5S.

- Tiến hành giám sát đánh giá thực hiện Bộ tiêu chí chất lượng Bệnh viện định kỳ 3 tháng/lần.

3. Công tác thực hiện các chỉ số chất lượng

Chỉ số 1: Sự cố y khoa nghiêm trọng: Không

Sự cố y khoa không nghiêm trọng bắt buộc báo cáo: có 01 sự cố

Có 01 sự cố Bệnh nhân có chỉ định mổ ruột thừa. Trong quá trình tìm ruột thừa, phẫu thuật viên làm tổn thương  manh tràng . Sau khi sự cố xảy ra ekip mổ đã báo cáo Gíam đốc mời Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa hỗ trợ xử trí vết mổ. Sau mổ, bệnh nhân được tiếp tục theo dõi điều trị tại khoa Ngoại, sau đó ổn đinh cho xuất viện.

Chỉ số 2: Sự cố ngoài y khoa nghiêm trọng:

Không xảy ra.

Sự cố ngoài y khoa không nghiêm trọng: báo cáo tự nguyện có 02 sự cố:

- 01 sự cố do người bệnh bị té trầy xướt chảy máu vùng trán do cửa nhà vệ sinh dập tại khoa Nội đã chuyển xuống khoa Ngoại TH chăm sóc vết thương, tình trạng bệnh nhân sau đó ổn định;

- 01 sự cố nhân viên y tế bị kim đâm vào tay tại khoa  Chăm sóc sức khỏe sinh sản, đã xử trí theo đúng quy trình;

Chỉ số 3: Thời gian nằm viện trung bình

-Tổng số ngày điều trị nội trú: 107.870

- Tổng số người bệnh điều trị nội trú: 20.245

Số ngày điều trị trung bình: 5,32 ngày

Chỉ số 4. Công suất sử dụng giường bệnh

Công suất sử dụng giường bệnh theo giường kế hoạch giao (220 giường) đạt tỷ lệ 134,2%

Công suất sử dụng giường bệnh theo giường thực kê ( 299 giường) đạt tỷ lệ 99%.

Chỉ số 5. Hiệu suất sử dụng phòng mổ

Tổng số phòng mổ hiện có: 04

Số ca phẫu thuật: 974

Thời gian sử dụng phòng mổ: 16,3%

Chỉ số 6. Tỷ lệ tử vong và tiên lượng tử vong gia đình xin về trong tất cả các bệnh.

Số người bệnh tử vong và tiên lượng tử vong người bệnh xin về: 07

Tổng số bệnh nhân điều trị nội trú: 20.245

Tỷ lệ: 0,034%

Chỉ số 7. Tỷ lệ chuyển lên tuyến trên khám chữa bệnh (tất cả các bệnh)

Tổng số lượt bệnh nhân chuyển truyến trên  6.819.

Trong đó:

- Chuyển tuyến ngoại trú: 5.216.

- Tổng số lượt khám bệnh : 205.981

Tỷ lệ chuyển tuyến bệnh nhân khám bệnh  2,53%:

- Chuyển tuyến bệnh nhân điều trị nội trú: 1.603. Tỷ lệ chuyển tuyến bệnh nhân nội trú 7,9%:

Chỉ số 8. Tỷ suất tai nạn thương tích do vật sắc nhọn (trên 1000 người)

Số người bị thương tích do vật sắc nhọn: 01

Tổng số CBVC&NLĐ trong Bệnh viện: 210

Tỷ suất tai nạn thương tích: 1/210

Chỉ số 9. Tỷ lệ hài lòng của nhân viên y tế:

Đã cập nhật đánh giá sự hài lòng của nhân viên y tế định kỳ vào phần mềm khảo sát hài long do Bộ Y tế quy định.

Kết quả phân tích cụ thể trong báo cáo đánh giá sự hài lòng của nhân viên y tế .

Chỉ số 10. Tỷ lệ hài lòng của người bệnh theo đánh giá của Bệnh viện

Đã cập nhật đánh giá sự hài lòng của người bệnh định kỳ hàng quý vào phần mềm khảo sát hài long do Bộ Y tế quy định.

Kết quả phân tích cụ thể trong báo cáo đánh giá sự hài lòng của người bệnh điều trị nội trú, ngoại trú.

4. Nâng cao kỹ năng giao tiếp ứng xử của CBVC&NLĐ

- Kỹ năng giao tiếp, quy tắc ứng xử của CBVC&NLĐ được đơn vị đặc biệt chú trọng, thường xuyên được nhắc nhở trong các cuộc họp giao ban hàng ngày ở khoa phòng và hàng tháng, quý của đơn vị.

- Tổ chức 03 lớp tập huấn về Quy tắc ứng xử cho 197 CBVC&NLĐ.

- Tổ chức thi quy tắc ứng xử lồng ghép vào kiểm tra tay nghề và Hội thi Điều dưỡng - Nữ hộ sinh giỏi.

5. Công tác phục vụ người bệnh

- Xây dựng Bệnh viện theo Quyết định số 3638/QĐ-BYT ngày 15 tháng 7 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế Xây dựng cơ sở y tế “Xanh, sạch, đẹp”. Bệnh viện luôn chú trọng công tác vệ sinh nội ngoại cảnh, tạo cảnh quan môi trường Bệnh viện xanh, sạch, đẹp, an toàn tạo môi trường an toàn, thoản mái  cho người bệnh và gia đình người bệnh khi đến khám chữa bệnh tại Bệnh viện.

- Cải thiện điều kiện cơ sở vật chất, điều kiện chăm sóc người bệnh, đảm bảo thực hiện đúng quyền và lợi ích chính đáng hợp pháp của người bệnh;

+ Bổ sung ghế ngồi chờ khám tại khoa khám bệnh: 55 cái.

+ Trang bị bàn, ghế tại các khoa lâm sàng phục vụ bệnh nhân. Đảm bảo mỗi giường bệnh 01 ghế.

+ Trang bị thêm phương tiện, quần áo, bảng tên, mùng mền… phục vụ người bệnh và người nhà người bệnh;

+ Cung cấp nước uống thông qua hệ thống máy nóng lạnh phục vụ người bệnh tại tất cả các khoa lâm sàng: Nội tổng hợp, Khoa ngoại TH&LCK, Khoa Nhi, Khoa Phụ sản, Khoa Hstc&cđ, Khoa truyền nhiễm, Tổ YHCT&PHCN: 07 máy nước nóng lạnh. Riêng khoa khám bệnh trang bị nước khoáng.

- Tăng cường công tác truyền thông giáo dục sức khỏe nâng cao nhận thức của người bệnh trong việc chấp hành các quy định của khoa phòng, Bệnh viện và kiến thức về phòng chống bệnh tật.

6. Công tác phát triển nguồn nhân lực

- Đã xây dựng Kế hoạch phát triển nguồn nhân lực đáp ứng yêu cầu thực hiện công tác chuyên môn tại đơn vị và Báo cáo kết quả thực hiện.

- Quy hoạch nguồn nhân lực đảm bảo đúng yêu cầu, phù hợp với tình hình thực tế của đơn vị;

- Xây dựng Quy trình, tiêu chí bổ nhiệm, luân chuyển, đào tạo bồi dưỡng nguồn nhân lực đúng quy định:

- Đào tạo, tập huấn phát triển chất lượng nguồn nhân lực đáp ứng nhu cầu của đơn vị:

+  Đào tạo liên thông và định hướng gồm:  04 Y sĩ học đi học liên thông lên bác sĩ, 02 bác sĩ đi học chuyên khoa định hướng TMH và Gây mê hồi sức.

+  Đào tạo ngắn hạn 3 tháng, 6 tháng: 04, trong đó 02 Y sĩ đi học chuyên khoa Mắt và Da Liễu, 01 CĐKTHA học chụp CT-Scanner, 01 Điều dưỡng học Điều dưỡng phụ nội soi.

+ Cử cán bộ, viên chức và người lao động tham gia các lớp tập huấn chuyên môn: 111 lượt .

- Xây dựng chế độ đãi ngộ hợp lý nhằm thu hút nguồn nhân lực có chất lượng: Bệnh viện đảm bảo nguồn lương, thu nhập ngoài lương và các chế độ khác theo đúng quy định của pháp luật và Quy chế chi tiêu nội bộ của đơn vị. Kết quả trong  năm không có đơn thư khiếu nại liên quan chế độ chính sách của cán bộ viên chức và người lao động đang làm việc tại đơn vị.

- Đảm bảo nguồn thu nhập lương hàng tháng và thu nhập tăng thêm theo năng suất lao động (xếp loại A,B,C,D hàng tháng theo năng lực lao động của từng người) 1 quý/lần, đồng thời chi trả tiền thưởng 6 tháng đầu năm 3.600.000 đ/ người. Tăng 1.600.000 đ so với cùng kỳ năm 2017. Chi trả thêm phụ cấp Hệ số k cho người có chức vụ nhằm nâng cao vai trò, trách nhiệm của người đứng đầu trong việc quản lý, lãnh đạo khoa, phòng.

7. Cải tiến Hoạt động chuyên môn

7.1. Công tác kiểm tra giám sát

 - Kiểm tra định kỳ hàng tháng: Đội kiểm tra Bệnh viện tiến hành kiểm tra việc Thực hiện các quy chế chuyên môn: Quy chế cấp cứu, quy  quy chế kê đơn, quy chế trực, quy chế Hội chẩn. Sau kiểm tra có biên bản phản hồi về các bộ phận trực thuộc để kịp thời chấn chỉnh, sửa đổi những lỗi còn tồn đọng;  Theo dõi khắc phục sau phản hồi kiểm tra.

- Kiểm tra đột xuất: Tiến hành kiểm tra vào những ngày nghỉ lễ, Tết công tác thực hiện quy chế chuyên môn, quy chế trực đảm bảo công tác phục vụ nhân dân;

- Kiểm tra HSBA định kỳ 1 tháng/lần. Nhìn chung HSBA còn mắc một số lỗi sau:

+ Thông tin hành chính trên HSBA không đầy đủ;

+ HSBA còn tẩy xóa, chữ viết một số Bác sĩ không rõ ràng;

+ Thực hiện giáo dục sức khỏe của Điều dưỡng trong tờ phiếu chăm sóc còn chưa cụ thể theo từng loại bệnh tật;

+ Phiếu tiêm chủng còn đánh dấu sai;

+ Bác sĩ cho cận lâm sàng nhưng chưa can thiệp khi có kết quả cận lâm sàng bắt thường;

+ Thiếu chữ ký của người bệnh trên phiếu công khai.

+ Điều trị chưa phù hợp chẩn đoán.

7.2. Công tác thực hiện quy chế Bệnh viện

- Hội đồng thuốc điều trị, Hội đồng khoa học Kỹ thuật, Hội đồng người bệnh tổ chức họp định kỳ theo đúng quy định;

- Tổ chức Bình bệnh án, Bình đơn thuốc, bình phiếu chăm sóc và phản hồi sua bình theo đúng quy định 1 tháng/lần;

- Ứng dụng công nghệ thông tin trong hoạt động khám chữa bệnh của Bệnh viện, phần mềm quản lý khám chữa bệnh do Viettel cung cấp;

- Thực hiện tốt công tác Kiểm soát nhiễm khuẩn, quản lý chất thải y tế;

- Xây dựng hệ thống hoạt động điều dưỡng  đạt hiệu quả và chất lượng tốt;

- Đảm bảo về Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc, vật tư, trang thiết bị y tế bảo đảm phục vụ đầy đủ cho người bệnh, không để xảy ra tình trạng thiếu thuốc, thiếu vật tư, trang thiết bị phục vụ công tác chuyên môn, ảnh hưởng đến người bệnh;

7.3. Phát triển chuyên môn kỹ thuật

- Thực hiện kỹ thuật mới trong lĩnh vực Phẫu thuật nội soi: Đơn vị đã chuẩn bị đầy đủ phương tiện phẫu thuật nội soi, quy trình phẫu thuật nội soi đối với các bệnh: Viêm ruột thừa, Sỏi túi mật, U nang buồng trứng, Thai ngoài tử cung. Kết quả đã thực hiện thành công 02 ca mổ nội soi Viêm ruột thừa thành công.

- Đang lập Đề án tiến hành mua máy CT phục vụ người bệnh;

- Tuân thủ Quy trình kỹ thuật, Hướng dẫn chẩn đoán điều trị theo quy định của Bộ Y tế và của đơn vị ban hành.

- Cập nhật Hướng dẫn xử trí sốc phản vệ theo thông tư 51/2017/TT-BYT ngày 29    tháng 12 năm 2018 do Bộ Y tế ban hành có hiệu lực thi hành từ ngày 15 tháng 2 năm 2018;

- Cập nhật Hướng dẫn chẩn đoán điều trị và dự phòng bệnh lao theo Quyết định số 3126/QĐ-BYT ngày 23 tháng 5 năm 2018 do Bộ Y tế ban hành;

-  Cập nhật mới Hướng dẫn chẩn đoán điều trị và dự phòng bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.

- Cập nhật mới Quy trình kỹ thuật Nhi khoa.

7.4. Công tác nghiên cứu khoa học

Đẩy mạnh công tác nghiên cứu khoa học, chú trọng những đề tài NCKH có tính ứng dụng thực tế; Phát huy sáng kiến cải tiến kỹ thuật nhằm đem lại hiệu quả cao trong thực thi nhiệm vụ, tiết kiệm chi phí, mang lại lợi ích chính đáng cho đơn vị. Có 03 đề tài NCKH năm 2017 được ứng dụng vào năm 2018:

- Đánh giá kết quả điều trị gãy xương mắt cá bằng phẫu thuật tại Trung tâm Y tế Diên Khánh trong 3 năm từ tháng 6/2013 đến tháng 6/2016: Chủ nhiệm đề tài: Ths Huỳnh Cẩm Thạch.

+ Đánh giá chất lượng nội kiểm tra chất lượng xét nghiệm hóa sinh máu tại Trung tâm Y tế Diên Khánh năm 2017:  Chủ nhiệm đề tài CN Trần Thị Thu Lê.

+ Khảo sát thực trạng chăm sóc người bệnh trước phẫu thuật chương trình tại khoa ngoại TH-LCK Trung tâm Y tế Diên Khánh từ tháng 1 đến tháng 9 năm 2017: Chủ nhiệm đề tài CN Trần Thị Thanh Lang.

Năm 2018, có 09 đề tài NCKH được đăng ký thực hiện:

- Khảo sát kiến thức, thái độ, thực hành về dự phòng lao ở bệnh nhân mắc lao và nghi ngờ lao phổi tại Trung tâm Y tế Diên Khánh năm 2018, BS CK1 Phạm Tấn Đức –Giám đốc Trung tâm Y tế huyện Diên Khánh;

- Đánh giá kết quả điều trị vết thương đứt gân duỗi bàn tay tại TTYT Diên Khánh trong 02 năm từ tháng 6/2016 – 6/2018, Ths.Bs Huỳnh Cẩm Thạch – Phó giám đốc Trung tâm Y tế Diên Khánh;

- Tình hình thu dung và điều trị bệnh tay chân miệng tại Trung tâm Y tế huyện Diên Khánh trong 02 năm (từ ngày 01/6/2016 đến 31/5/2018), BS CK1 Nguyễn Thị Diệu Hương, Phó giám đốc Trung tâm Y tế huyện Diên Khánh.

- Đánh giá kết quả điều trị trĩ bằng phương pháp Milligan Morgan tại khoa Ngoại TH-LCK Trung tâm Y tế Diên Khánh từ tháng 1 đến tháng 9 năm 2018, BS CK1 Nguyễn Văn Tích, Khoa Ngoại TH-LCK Trung tâm Y tế Diên Khánh.

- Nhận xét – Đánh giá đặc điểm bệnh viêm phổi cộng đồng điều trị tại Bệnh viện Diên Khánh trong 02 năm  (2016-2017), BS CK1 Lê Thị Thoa, Trưởng khoa khám bệnh.

- Tình hình nhiếm ấu trùng giun đũa chó ở bệnh nhân đến khám tại Trung tâm Y tế Diên Khánh từ tháng 9/2017 đến tháng 9/2018, CN Trần Thị Thu Lê, Kỹ thuật viên trưởng khoa  Xét nghiệm - chẩn đoán hình ảnh.

- Khảo sát kiến thức, thái độ thực hành về an toàn người bệnh của điều dưỡng, hộ sinh tại Bệnh viện đa khoa huyện Diên Khánh năm 2018,  NHS Nguyễn Thị Mỹ Lệ , Điều dưỡng trưởng bệnh viện.

- Tìm hiểu kiến thức và thực hành sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp của bệnh nhân bị tăng huyết áp tại Khoa  Nội tổng hợp Trung tâm Y tế Diên Khánh từ ngày 01/01/2018 đến ngày 30/6/2018, BS Phạm Thị Hồng Nhiên, Khoa Nội TH.

- Đánh giá kết quả siêu âm trị liệu trên bệnh nhân tổn thương chóp xoay vai tại TTYT Diên Khánh trong 01 năm từ tháng 06/2017 đến tháng 06/2018, BS Hà Thị Ngọc Hân, Khoa Khám bệnh.

Hiện tại Hội đồng khoa học kỹ thuật đang xem xét và chuẩn bị nghiệm thu đề tài NCKH năm 2018.

8. Thực hiện các Đề án Cải tiến chất lượng Bệnh viện

Triển khai xây dựng và thực hiện 3 Đề án nhằm Cải tiến chất lượng Bệnh viện

8.1. Đề án phát triển chuyên môn kỹ thuật trong lĩnh vực Phục hồi chức năng.

Kết quả  năm thực hiện được

- Siêu âm trị liệu: 114 BN

- Điện xung: 48 BN

- Kéo dãn cột sông:  84 BN

8.2. Đề án Giảm tải Bệnh viện:

- Bố trí thêm Khu khoa Nội 2 ở tầng 2 với quy mô 10 giường bệnh nhằm giảm nằm ghép, tạo sự thoải mái cho người bệnh.

- Trong năm, công suất sử dụng theo giường kế hoạch là 134 %. Tuy nhiên Bệnh viện đã trang bị thêm giường bệnh cho các khoa lâm sàng, nâng tổng số giường bệnh thực kê là 299 giường, công suất sử dụng giường bệnh thực kê là 99%. Như vậy đã đáp ứng nhu cầu khám điều trị của người dân, hạn chế tình trạng nằm ghép.

8.3.Đề án thực hiện 5S

- Xây dựng Đề án thực hiện 5S giai đoạn 2018-2020;

- Xây dựng Kế hoạch thực hiện 5S năm 2018;

- Tổ chức tập huấn 5S cho Trưởng, phó khoa, Điều dưỡng trưởng khoa của các Khoa, phòng trong Bệnh viện;

- Triển khai thực hiện ngày hội 5S: Có 4 khoa đăng ký tham gia ngày hội làm thí điểm: Khoa Ngoại TH&LCK, Khoa Nội tổng hợp. Khoa Truyền nhiễm, Khoa Hồi sức tích cực và chống độc. Kết quả: Khoa Ngoại tổng hợp đạt giải nhất; Khoa Nội TH đạt giải nhì; Khoa Truyền nhiễm, Khoa Hồi sức tích cực và chống độc cùng đạt giải ba.

- Cam kết thực hiện 5S: 100% khoa, phòng ký cam kết thực hiện;

- Duy trì thực hiện 5S: Giám sát kiểm tra thực hiện 5S định kỳ lồng ghép vào kiểm tra hàng tháng của Bệnh viện và đột xuất khi cần;

- Kết quả thực hiện: 100% các khoa phòng trực thuộc đã thực hiện và duy trì 5S.

9. Tổng số điểm đạt theo Bộ tiêu chí chất lượng Bệnh viện

Tổng số tiêu chí được đanh giá: 82/83 đạt tỷ lệ 99%

Tổng điểm 298 điểm, điểm trung bình 3,35 ( Bảng chấm điểm đính kèm )

II. THUẬN LỢI - KHÓ KHĂN

1. Thuận lợi:

- Được sự quan tâm, chỉ đạo, hỗ trợ kinh phí kịp thời của Ban giám đốc về công tác Cải tiến chất lượng Bệnh viện;

- Sự nhiệt tình của các thành viên được phân công phụ trách thực hiện Bộ tiêu chí;

- Sự tham gia của các khoa, phòng trong việc thực hiện các hoạt động Cải tiến chất lượng của khoa, của Bệnh viện.

1. Khó khăn

- Thiếu nguồn nhân lực Bác sĩ nên còn gặp nhiều khó khăn trong công tác sắp xếp nhân lực khám chữa bệnh và phát triển thêm nhiều chuyên khoa, phát triển thêm kỹ thuật mới.;

- Đa số thành viên thực hiện công tác Quản lý chất lượng là kiêm nhiệm nên việc theo dõi, triển khai các hoạt động QLCL còn chưa được sát sao, kịp thời;

-  Chưa đủ nguồn kinh phí để triển khai tất cả các hoạt động trong Bộ tiêu chí quy định ( nước tắm nóng lạnh, máy điều hòa… cho người bệnh)

III. ĐỀ XUẤT KIẾN NGHỊ

- Nâng cao kiến thức , kỹ năng về cải tiến chất lượng Bệnh viện cho các thành viên Tổ QLCLBV; Hội đồng QLCLBV, Mạng lưới QLCLBV;

- Chú trọng thực hiện tốt kỹ năng giao tiếp ứng xử;

- Phát triển chuyên môn kỹ thuật mới;

- Đào tạo nguồn nhân lực đáp ứng nhu cầu phát triển của đơn vị;

- Phân bố nguồn kinh phí phù hợp cho các hoạt động cải tiến chất lượng đạt hiệu quả.

- Tăng thu nhập cho CBVC&NLĐ bằng các nguồn thu nhập chính đáng hợp pháp, phấn đấu năm sau cao hơn năm trước theo sự phát triển của đơn vị.

Trên đây là báo cáo công tác cải tiến chất lượng  năm 2018 của Trung tâm Y tế Diên Khánh./.

Nơi nhận:                                                                             GIÁM ĐỐC        

- Sở Y tế Khánh Hòa;

- Lãnh đạo YTDK;

- Hội đồng HĐQLCLBV;

- Lưu: VT, Tổ QLCL.