Tên sự cố

Phân loại sự cố

Nguyên nhân

Hậu quả

Giải pháp

Hiệu quả

Đánh giá

Tại phòng bệnh khoa cấp cứu

Điều dưỡng lấy viên thuốc không đúng với y lệnh. Phát hiện kịp thời không đưa cho người bệnh.

Sự cố sắp xảy ra

Do Điều dưỡng thiếu tập trung vào cong tác thực hiện y lệnh

Chưa xảy ra do phát hiện và ngưng thực hiện y lệnh kịp thời

Nhắc nhở Điều dưỡng cần tập trung khi thực hiện y lệnh trên người bệnh;

Điều dưỡng trưởng khoa thường xuyên đôn đốc, nhắc nhở, giám sát việc thực hiện các y lệnh trong khoa.

Bệnh nhân được thực hiện thuốc dúng y lệnh

Không có sự cố xảy ra tương tự sau ngày báo cáo sự cố đến nay.

Bệnh nhân vào viện gãy mắt cá chân phải mà toàn bộ hồ sơ bệnh án ghi chân trái. Khi hội chẩn mổ phát hiện.

Sự cố sắp xảy ra

Do Bác sĩ và Điều dưỡng chưa cẩn trọng trong việc ghi chép thông tin vào Hồ sơ bệnh án

Chưa xảy ra do phát hiện trong lúc Hội chẩn trước mổ

- Sửa lại toàn bộ Thông tin sai lệch trên HSBA;

- Nhắc nhở Bác sĩ và Điều dưỡng cần cẩn trọng hơn trong công tác ghi nhận thông tin Bệnh nhân vào HSBA

Thông tin HSBA đã được sửa lại, Bệnh nhân được mổ mắt cá chân phải không bị nhầm lẫn

Không có trường hợp xảy ra sự cố tương tự sau ngày báo cáo đến nay

Bệnh nhân nữ đang điều trị tại khoa nội đi vệ sinh trượt chân té cầu thang

Sự cố đã xảy ra

Do nhà vệ sinh ẩm ướt trơn trượt

Bệnh nhân không bị vết thương.

-Hộ lý lau dọn Nhà vệ sinh, trang bị thảm lau chân khô ráo;

-Điều dưỡng nhắc nhở Bệnh nhân cần cẩn thận hơn khi đi vệ sinh;

-Trang bị bảng cảnh báo Hướng dẫn trượt ngã trước Nhà vệ sinh

Bệnh nhân đã được đưa đi khám ngoại

Không có sự cố trượt ngã từ sua ngày báo cáo sự cố đến nay.

Nơi nhận:

- Lãnh đạo YTDK;

- Các khoa,phòng;

- Lưu HĐQLCLBV.

TM. HỘI ĐỒNG

CHỦ TỊCH

GIÁM ĐỐC TRUNG TÂM Y TẾ DIÊN KHÁNH

Phạm Tấn Đức