SỞ Y TẾ  KHÁNH HÒA                         CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

TRUNG TÂM Y TẾ DIÊN KHÁNH                     Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Số:         /KH-YTDK                                               Diên Khánh, ngày        tháng       năm 2018

KẾ HOẠCH

Cải tiến chất lượng Bệnh viện đa khoa huyện Diên Khánh năm 2018

Căn cứ Thông tư 19/2013/TT-BYT ngày 12/7/2013 của Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện;

Căn cứ Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18 tháng 11 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Bộ tiêu chí chất lượng Bệnh viện Việt Nam;

Căn cứ Quyết định số 7051/QĐ-BYT ngày 29 tháng 11 năm 2016 của Bộ Y tế về việc ban hành Hướng dẫn xây dựng thí điểm một số chỉ số cơ bản trong đo lường chất lượng Bệnh viện;

Căn cứ tình hình thực tế tại Bệnh viện, Trung tâm Y tế Diên Khánh xây dựng Kế hoạch triển khai cải tiến chất lượng năm 2018 như sau:

            I. MỤC TIÊU

1. Mục tiêu chung

Cải tiến chất lượng Bệnh viện nhằm đáp ứng nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh của nhân dân, góp phần xây dựng lòng tin, sự hài lòng của người bệnh và của CBVC& NLĐ đối với Bệnh viện.

            2. Mục tiêu cụ thể

- Phấn đấu thực hiện các nội dung trong bộ tiêu chí chất lượng Bệnh viện đạt  mức 3,40 trở lên;

- Nâng cao chất lượng hoạt động của Hệ thống quản lý chất lượng Bệnh viện bao gồm Hội đồng quản lý chất lượng, Tổ quản lý chất lượng, mạng lưới quản lý chất lượng. Tổ chức sinh hoạt 1 quý/lần và khi cần;

- Triển khai 04 kỹ thuật trong lĩnh vực phẫu thuật nội soi lĩnh vực Ngoại, sản bao gồm: Phẫu thuật nội soi Cắt ruột thừa viêm, Cắt túi mật, U nang buồng trứng, Thai ngoài tử cung.

- Ứng dụng 3 đề tài nghiên cứu khoa học vào thực tế.

- Nâng cao chất lượng điều trị, chăm sóc người bệnh, đảm bảo thời gian điều trị bình quân là 5 ngày;

- Công suất sử dụng giường bệnh đạt 100%

- Xây dựng và tiếp tục triển khai thực hiện 3 đề án trong các lĩnh vực: Đề án 5S trên phạm vi toàn Bệnh viện, Đề án phát triển chuyên môn kỹ thuật trong lĩnh vực phẫu thuật nội soi. Đề án thành lập khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn.

- Tăng cường đáp ứng sự hài lòng của người bệnh > 90%, đáp ứng sự hài lòng của nhân viên y tế>90%.

-  Thu thập, thống kê, báo cáo đầy đủ các chỉ số chất lượng Bệnh viện theo đúng quy định.

3. Chỉ số chất lượng

III. HOẠT ĐỘNG CỤ THỂ

1. Công tác lãnh đạo chỉ đạo thực hiện

- Kiện toàn Hệ thống Quản lý chất lượng Bệnh viện. Phân công trách nhiệm cụ thể cho từng Thành viên trong Hệ thống quản lý chất lượng Bệnh viện.

- Xây dựng kế hoạch Cải tiến chất lượng Bệnh viện và của từng khoa phòng mang tính khả thi, phù hợp thực tế của từng bộ phận.

-Thực hiện kiểm tra, giám sát, đánh giá, báo cáo Kết quả Cải tiến chất lượng Bệnh viện của khoa, phòng và Bệnh viện 1 quý/lần.

2. Công tác thực hiện quy chế chuyên môn

-Thực hiện tốt các quy chế chuyên môn: Quy chế cấp cứu, quy chế Hồ sơ bệnh án, quy chế kê đơn, quy chế thường trực, Hội chẩn, Bình bệnh án, Bình đơn thuốc, bình phiếu chăm sóc…;

- Xây dựng quy định, quy trình kiểm tra Hồ sơ bệnh án và báo cáo kết quả định kỳ 1 tháng/lần;

- Nghiên cứu, tổ chức thực hiện Bệnh án điện tử;

- Cập nhật, xây dựng hướng dẫn điều trị, quy trình chuyên môn kỹ thuật kịp thời, phù hợp với mô hình bệnh tật của Bệnh viện.

- Nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh. Kê đơn phù hợp với chẩn đoán, không lạm dụng cận lâm sàng, lạm dụng thuốc trong công tác khám chữa bệnh;

- Xây dựng đề án thành lập khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn, khoa Y học cổ truyền và Phục hồi chức năng;

- Nâng cao chất lượng sinh hoạt các Hội đồng:

+ Hội đồng thuốc điều trị tổ chức bình bệnh án, bình đơn thuốc , bình phiếu chăm sóc và phản hồi kết quả cho các khoa lâm sàng, cận lâm sàng định kỳ 1 tháng/lần; tổ chức họp Hội đồng ít nhất 2 tháng/lần.

+ Hội đồng khoa học Kỹ thuật tổ chức sinh hoạt khoa học theo chuyên đề 1 tháng/lần.

+ Hội đồng người bệnh: Tổ chức họp định kỳ 1 tháng/lần nắm bắt tâm tư nguyện vọng người bệnh để giải đáp kịp thời;

+ Hội đồng quản lý chất lượng Bệnh viện tổ chức họp định kỳ 1 quý/lần và họp đột xuất khi cần.

- Hoạt động chăm sóc người bệnh: Xây dựng hệ thống hoạt động điều dưỡng và chăm sóc đạt hiệu quả và chất lượng tốt;

- Công tác quản lý Dược: Tăng cường công tác quản lý cung ứng và sử dụng thuốc, vật tư, trang thiết bị y tế bảo đảm phục vụ đầy đủ cho người bệnh, tuyệt đối không để xảy ra tình trạng thiếu thuốc, thiếu vật tư, trang thiết bị phục vụ công tác chuyên môn, ảnh hướng đến người bệnh;

- Công tác Dinh dưỡng tiết chế: Tổ chức thực hiện có hiệu quả công tác kiểm tra kiểm soát nghiêm ngặt an toàn vệ sinh thực phẩm, công tác vệ sinh Bếp ăn từ thiện, căn tin. Tổ chức Bếp ăn một chiều. Trang bị bồn rữa tay khu vực ăn của căn tin. Nhân viên kinh doanh trong căn tin phải đăng ký mặt hàng kinh doanh theo quy định;

- Đẩy mạnh công tác nghiên cứu khoa học, chú trọng những đề tài NCKH có tính ứng dụng thực tế; Phát huy sáng kiến cải tiến kỹ thuật nhằm đem lại hiệu quả cao trong thực thi nhiệm vụ, tiết kiệm chi phí, mang lại lợi ích chính đáng cho đơn vị. Triển khai ứng dụng 03 đề tài nghiên cứu khoa học vào thực tiễn.

4. Công tác phục vụ người bệnh

- Mua sắm vật dụng, trang thiết bị, cải thiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh  đảm bảo thực hiện đúng quyền và lợi ích chính đáng hợp pháp của người bệnh;

- Đảm bảo Vệ sinh nội ngoại cảnh theo Quyết định số 3638/QĐ-BYT ngày 15 tháng 7 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế Xây dựng cơ sở y tế “Xanh, sạch, đẹp”;

- Tăng cường công tác truyền thông giáo dục sức khỏe nâng cao nhận thức của người bệnh trong việc chấp hành các quy định của khoa phòng, Bệnh viện và kiến thức về phòng chống bệnh tật.

5. Công tác phát triển nguồn nhân lực

- Xây dựng Kế hoạch đào tạo phát triển nguồn nhân lực đáp ứng yêu cầu thực hiện công tác chuyên môn tại đơn vị;

- Quy hoạch nguồn nhân lực đảm bảo đúng yêu cầu, phù hợp với tình hình thực tế của đơn vị; Xây dựng Quy trình, tiêu chí bổ nhiệm, luân chuyển, đào tạo bồi dưỡng nguồn nhân lực đúng quy định

- Đảm bảo nguồn tài chính lương và các chế độ cho CBVC&NLĐ theo quy định.

- Xây dựng chế độ đãi ngộ hợp lý nhằm thu hút nguồn nhân lực có chất lượng.

6. Công tác triển khai kỹ thuật mới

6.1. Lâm sàng

Tiến hành rà soát bổ sung phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đơn vị có thể thực hiện được trong tuyến và vượt tuyến theo Thông tư 43/2013 và thông tư 21/2017 của Bộ Y tế trình Sở Y tế phê duyệt.

Triển khai kỹ thuật mới về mổ nội soi về lĩnh vực ngoại khoa và sản phụ khoa : Viêm ruột thừa, Cắt túi mật, U nang buồng trứng, Thai ngoài tử cung. Mua thêm 01 Máy monitor theo dõi bệnh nhân  7 thông số phục vụ công tác mổ nội soi.

Phục hồi chức năng: Triển khai Lase châm, sáp paraphin và các kỹ thuật trong tuyến mà khả nang đơn vị thực hiện được.

6.2. Cận lâm sàng

- Xây dựng và triển khai kỹ thuật nội kiểm, ngoại kiểm nhằm nâng cao chất lượng xét nghiệm;

- Mua máy đo chức năng hô hấp phục vụ công tác khám bệnhn, chữa bệnh.

7. Hoạt động ứng dụng công nghệ thông tin

Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin vào lĩnh vực khám chữa bệnh: Nghiên cứu triển khai thực hiện Bệnh án điện tử, thanh toán viện phí bằng mã vạch…

Mua sắm máy tính, trang thiết bị văn phòng trang bị cho các khoa phòng theo nhu cầu thực tế.

8. Công tác xã hội hóa y tế

Nghiên cứu tổ chức triển khai lặp đạt máy CTscan phục vụ công tác khám bệnh, chữa bệnh đạt chất lượng và hiệu quả.

9. Công tác kiểm tra giám sát

Kiện toàn Đội kiểm tra Bệnh viện, tổ chức thực hiện kiểm tra, giám sát  định kỳ 1 tháng/lần và kiểm tra đột xuất vào ngày Lễ, Tết tình hình thực hiện hoạt động chuyên môn , quy chế bệnh viện và các hoạt động tại các khoa phòng trực thuộc.

Báo có kết quả kiểm tra cho Giám đốc và phản hồi xuống các khoa phòng được kiểm tra chậm nhất 5 ngày sau khi kiểm tra, giám sát.

III. PHÂN CÔNG TRÁCH NHIỆM CỤ THỂ

1. Gíam đốc Bệnh viện

- Kiện toàn hệ thống tổ chức quản lý chất lượng trong bệnh viện.

- Triển khai, áp dụng các bộ tiêu chí, tiêu chuẩn quản lý chất lượng do Bộ Y tế ban hành hoặc thừa nhận.

            - Bố trí kinh phí cho các hoạt động quản lý chất lượng:

- Triển khai các hoạt động áp dụng các bộ tiêu chí, tiêu chuẩn quản lý chất lượng do Bộ Y tế ban hành hoặc thừa nhận;

- Duy trì và cải tiến chất lượng;

- Tổ chức và cử cán bộ đào tạo, huấn luyện, tập huấn, bồi dưỡng về quản lý chất lượng;

- Khen thưởng cho tập thể, cá nhân xuất sắc trong hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện;

- Các hoạt động nâng cao chất lượng bệnh viện và an toàn người bệnh khác tùy theo nhu cầu bệnh viện.

- Bảo đảm nguồn nhân lực và đào tạo về quản lý chất lượng, bao gồm:

+ Đầu tư nguồn nhân lực cho quản lý chất lượng;

+ Tổ chức hoặc cử nhân viên y tế tham gia các khoá đào tạo, huấn luyện, tập huấn, bồi dưỡng về quản lý chất lượng do các cơ quan, tổ chức trong và ngoài nước thực hiện;

+ Cử nhân viên y tế chuyên trách về quản lý chất lượng bệnh viện tham gia các khóa đào tạo chuyên sâu về quản lý chất lượng bệnh viện.

 - Bảo đảm điều kiện về trang thiết bị và phương tiện:

+ Trang bị phương tiện phân tích, xử lý, lưu trữ dữ liệu quản lý chất lượng;

+ Xây dựng các công cụ và văn bản hướng dẫn về quản lý chất lượng.

- Chỉ đạo nghiên cứu khoa học, kiểm tra, giám sát thực hiện công tác quản lý chất lượng.

- Tham gia các lớp đào tạo, huấn luyện, tập huấn, bồi dưỡng về quản lý chất lượng do các cơ quan, tổ chức trong và ngoài nước thực hiện;

- Chỉ đạo, tổ chức triển khai áp dụng 03 đề tài nghiên cứu khoa học vào thực tế:

+ Đánh giá kết quả điều trị gãy xương mắt cá bằng phẫu thuật tại Trung tâm Y tế Diên Khánh trong 3 năm từ tháng 6/2013 đến tháng 6/2016: Chủ nhiệm đề tài: Ths Huỳnh Cẩm Thạch.

+ Đánh giá chất lượng nội kiểm tra chất lượng xét nghiệm hóa sinh máu tại Trung tâm Y tế Diên Khánh năm 2017:  Chủ nhiệm đề tài CN Trần Thị Thu Lê.

+ Khảo sát thực trạng chăm sóc người bệnh trước phẫu thuật chương trình tại khoa ngoại TH-LCK Trung tâm Y tế Diên Khánh từ tháng 1 đến tháng 9 năm 2017: Chủ nhiệm đề tài CN Trần Thị Thanh Lang.

1. Phòng Kế hoạch tổng hợp

- Rà soát, kịp thời cập nhật những văn bản mới, hướng dẫn mới do cấp trên ban hành  để triển khai áp dụng trong Bệnh viện nhằm nâng cao chất lượng hoạt động Bệnh viện phù hợp với quy định của ngành, quy định của nhà nước;

- Rà soát, bổ sung hoàn thiện Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị của Bệnh viện dựa trên Hướng dẫn chẩn đoán điều trị do Bộ Y tế ban hành; Triển khai áp dụng trong toàn Bệnh viện, định kỳ đánh giá áp dụng hướng dẫn điều trị, phác đồ điều trị tại các khoa lâm sàng;

- Xây dựng ban hành Quy trình, quy định về công tác chuyên môn áp dụng thống nhất trong toàn Bệnh viện;

- Nâng cao chất lượng nguồn nhân lực qua công tác đào tạo, đào tạo lại, sinh hoạt khoa học… nhằm trang bị kiến thức, kỹ năng thực hiện tốt công việc được giao;

- Phát triển chuyên môn kỹ thuật tại Bệnh viện, triển khai áp dụng kỹ thuật mới nhằm đáp ứng nhu cầu khám chưa bệnh cho nhân dân;

- Lập kế hoạch triển khai thực hiện Ứng dụng nghiên cứu 03 đề tài nghiên cứu khoa học của năm 2017 vào thực tế. Báo cáo kết quả thực hiện 6 tháng/lần;

- Giám sát kiểm tra thực hiện đầy đủ và đúng các quy chế chuyên môn; giám sát  chất lượng sinh hoạt của các Hội đồng;

- Tăng cường công tác giám sát quản lý Dược, đảm bảo cung ứng đầy đủ cơ số thuốc, vật tư y tế phục vụ, hóa chất, sinh phẩm…phục vụ cho công tác chuyên môn;

- Rà soát Bộ tiêu chí chất lượng, xác định vấn đề ưu tiên cần cải tiến, phân công trách nhiệm cụ thể cho các cá nhân, bộ phận trực thuộc đồng thời kiểm tra, đánh giá kết quả thực hiện và Báo cáo định kỳ theo đúng quy định;

- Quản lý chặt chẽ công tác thanh quyết toán chi phí dịch vụ khám chữa bệnh đảm bảo thu đúng, thu đủ, đáp ứng đầy đủ các yêu cầu của công tác giám định BHYT của công ty BHXH, hạn chế xuất toán trong công tác thanh quyết toán BHYT; 

- Bộ phận công nghệ thông tin:

+ Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong mọi hoạt động của đơn vị; Hoàn thiện và đưa vào hoạt động có hiệu quả phần mềm quản lý khám chữa bệnh

+ Củng cố khắc phục sửa lỗi phần mềm quản lý khám chữa bệnh, hỗ trợ các khoa phòng trong việc triển khai thực hiện, phát hiện kịp thời các vướng mắc báo cáo lãnh đạo kịp thời;

+ Tuyên truyền, khai thác, sử dụng hiệu quả Webside của đơn vị;

+ Hỗ trợ, sửa chữa những lỗi trên máy vi tính, sạc mực in phục vụ công tác chuyên môn của các bộ phận kịp thời, đề xuất thay mới nếu cần, tham mưu Gíam đốc mua sắm máy tính, máy in kịp thời cung cấp cho các bộ phận khi bị hư hỏng.

- Tổ kiểm soát nhiễm khuẩn:

+ Quản lý công tác công tác kiểm soát nhiễm

+ Thực hiện khử khuẩn, tiệt khuẩn: Dụng cụ, trang thiết bị y tế, buồng bệnh, chất thải theo quy định của Bộ Y tế.
           + Giám sát, kiểm tra, đôn đốc các khoa, phòng thu gom, phân loại, vận chuyển, xử lý chất thải đúng quy định của Bộ Y tế.
           + Kiểm tra, giám sát CBVC&NLĐ thực hiện đúng kỹ thuật vô khuẩn, vệ sinh khoa phòng, vệ sinh an toàn dinh dưỡng.
           + Phối hợp với khoa xét nghiệm định kỳ hoặc đột xuất nuôi cấy vi khuẩn: Buồng thủ thuật, phòng chăm sóc bệnh nhân đặc biệt, buồng xét nghiệm, dụng cụ làm thủ thuật, tay của người làm thủ thuật, nơi chế biến thức ăn, tay của nhân viên nấu ăn, dụng cụ chia thức ăn….

3. Phòng điều dưỡng

- Xây dựng Hướng dẫn quy trình chăm sóc phù hợp với mô hình bệnh tật của từng khoa phòng;

- Kiểm tra, giám sát hoạt động tuân thủ quy trình của Hệ thống điều dưỡng, Nữ hộ sinh;

- Định kỳ khảo sát sự hài lòng của người bệnh đối với Bệnh viện để có hướng khắc phục kịp thời;

- Tổ chức hoạt động có hiệu quả sinh hoạt của Hội đồng Điều dưỡng, Hội đồng người bệnh.

- Lập kế hoạch tham mưu Gíam đốc tổ chức Hội thi tay nghề Điều dưỡng, Nữ hộ sinh giỏi hàng năm nhằm nâng cao chất lượng chuyên môn của đội ngũ điều dưỡng, nữ hộ sinh.

4. Phòng Tài chính kế toán

- Rà soát, hoàn thiện, bổ sung các quy trình thanh quyết toán chi phí dịch vụ khám chữa bệnh; thanh quyết toán công tác phí, đi học, các chương trình YTQG…

- Nghiên cứu triển khai thực hiện thanh toán viện phí bằng mã vạch;

- Lập kế hoạch quản lý công tác thu chi, phân công từng thành viên cụ thể phụ trách các lĩnh vực hoạt động tài chính của đơn vị;

- Dự trù kinh phí thanh quyết toán cho hoạt động Cải tiến chất lượng Bệnh viện;

- Quản lý chặt chẽ công tác thanh quyết toán chi phí dịch vụ khám chữa bệnh đảm bảo thu đúng, thu đủ, đáp ứng đầy đủ các yêu cầu của công tác giám định BHYT của công ty BHXH, hạn chế xuất toán trong công tác thanh quyết toán BHYT;

5. Phòng HCQT&TCCB

- Xây dựng kế hoạch phát triển nguồn nhân lực của đơn vị đảm bảo đáp ứng nhu cầu hoạt động, chú trọng đào tạo nguồn nhân lực chuyên môn. Có kế hoạch đào tạo, đào tạo lại nguồn nhân lực tại chỗ đáp ứng nhu cầu thực tế của đơn vị.

- Thực hiện công tác tuyển dụng, bổ nhiệm, luân chuyển CBVC&NLĐ đúng quy trình;

- Định kỳ khảo sát sự hài lòng của CBVC&NLĐ về môi trường làm việc để tham mưu lãnh đạo cải tiến chất lượng về môi trường làm việc;

6. Trách nhiệm của các trưởng phó khoa, phòng và điều dưỡng trưởng khoa

- Xác định các vấn đề chất lượng cần ưu tiên của khoa, phòng. Xây dựng Đề án cải tiến chất lượng của từng khoa/ phòng phù hợp với tình hình thực tế của khoa/ phòng và của đơn vị.

- Triển khai và phối hợp với khoa, phòng, đơn vị khác nghiên cứu, áp dụng các tiêu chí, tiêu chuẩn quản lý chất lượng do Bộ Y tế ban hành hoặc thừa nhận tại khoa, phòng.

- Phân công nhân viên triển khai các hoạt động bảo đảm và cải tiến chất lượng và đánh giá kết quả thực hiện.

- Tổ chức triển khai thực hiện và định kỳ báo cáo kết quả thực hiện kế hoạch, Đề án của khoa, phòng 3 tháng/lần cho Hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện.

- Phối hợp với tổ quản lý chất lượng và các đơn vị thực hiện đề án bảo đảm, cải tiến chất lượng có liên quan.

-Tham gia các lớp đào tạo, huấn luyện, tập huấn, bồi dưỡng về quản lý chất lượng do các cơ quan, tổ chức trong và ngoài nước thực hiện.

- Lập sổ theo dõi, thống kê, báo cáo các chỉ số chất lượng cho phòng quản lý chất lượng định kỳ 1 quý/lần.

- Tham gia đánh giá chất lượng bệnh viện.

- Kiến nghị đề xuất các giải pháp nhằm cải tiến chất lượng của khoa, phòng.

7. Các thành viên phụ trách tiêu chí chất lượng

- Có trách nhiệm rà soát, nghiên cứu hướng dẫn của tiêu chí phụ trách, tổ chức triển khai thực hiện, tham mưu đề xuất hỗ trợ thực hiện nếu cần.

- Báo cáo tiến độ thực hiện 1 quý/lần cho Hội đồng quản lý chất lượng Bệnh viện;

- Lưu Hồ sơ sổ sách giấy tờ chứng minh kết quả thực hiện theo từng tiêu chí vào 1 tập Hồ sơ có ghi tên mã số, tiêu chí , tên cán bộ phụ trách phục vụ công tác kiểm tra giám sát chất lượng Bệnh viện;

- Tham gia đánh giá chất lượng Bệnh viện định kỳ 6 tháng/lần.

IV. CÔNG TÁC KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ, BÁO CÁO THỰC HIỆN BỘ TIÊU CHÍ

- Thành phần đoàn kiểm tra, đánh giá chất lượng Bệnh viện: Theo Quyết định do Gíam đốc phân công;

- Thời gian: Tháng 3,6,9,12/2018 vào tuần cuối cùng của tháng.

Lịch đánh giá thực hiện Bộ tiêu chí sẽ có quyết định các thành viên trong đoàn đánh giá sẽ được thông báo cụ thể trước khi thực hiện đánh giá.

V. LỊCH HOẠT ĐỘNG CỤ THỂ VÀ KINH PHÍ

                        (Theo bảng  đính kèm)

Trên đây là Kế hoạch cải tiến chất lượng Bệnh viện năm 2018. Đề nghị các cá nhân, bộ phận liên quan nghiêm túc triển khai thực hiện./.

Nơi nhận:                                                                             GIÁM ĐỐC

- Sở Y tế Khánh Hòa;

- Ban giám đốc;

- Các khoa, phòng, thành viên HĐ QLCL;

- Lưu: VT, Hội đồng QLCLBV.