D1.2. 4.BẢNG KIỂM HƯỚNG DẪN THƯC HIỆN CTCLBV NĂM 2019
BẢNG KIỂM HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN
BỘ TIÊU CHÍ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN NĂM 2019
| Mã số | Tiêu chí | Điểm đạt năm 2018 | Điểm kế hoạch năm 2019 | Hướng dẫn thực hiện | Người thực hiện | Thời gian thực hiện |
Đã thực hiện |
Chưa thực hiện |
Lý do |
| A | PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19) | ||||||||
| A1 | A1. Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6) | ||||||||
| A1.1 | Người bệnh được chỉ dẫn rõ ràng, đón tiếp và hướng dẫn cụ thể | 5 | 5 | Làm lại vạch hướng dẫn cận lâm sàng | Mỹ Minh An |
Qúy II/2019 | |||
| A1.2 | Người bệnh được chờ đợi trong phòng đầy đủ tiện nghi và được vận chuyển phù hợp với tình trạng bệnh tật | 4 | 4 | Lập Kế hoạch khảo sát bổ sung ghế ngồi chờ, phương tiện truyền thông kịp thời | Bs Thoa ĐD Thủy |
Qúy I/2019 | |||
| A1.3 | Bệnh viện tiến hành cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng sự hài lòng người bệnh | 3 | 3 | Hoàn tất hồ sơ đầy đủ ở mức 3 | Bs Thoa ĐD Thủy |
Qúy I/2019 | |||
| A1.4 | Bệnh viện bảo đảm các điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời | 3 | 3 | Hoàn tất hồ sơ đầy đủ ở mức 3 | Bs Nhiên Đd Vy |
Trong năm | |||
| A1.5 | Người bệnh được làm các thủ tục, khám bệnh, thanh toán... theo đúng thứ tự bảo đảm tính công bằng và mức ưu tiên | 3 | 3 | Hoàn tất hồ sơ đầy đủ ở mức 3 | Bs Thoa ĐD Thủy |
Qúy I/2019 | |||
| A1.6 | Người bệnh được hướng dẫn và bố trí làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng theo trình tự thuận tiện | 3 | 3 | Hoàn tất hồ sơ đầy đủ ở mức 3 | Bs Chung Anh Lê |
Qúy I/2019 | |||
| A2 | A2. Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5) | ||||||||
| A2.1 | Người bệnh điều trị nội trú được nằm một người một giường | 4 | 4 | Người bệnh được nằm mỗi người 1 giường. Bổ sung giường Khoa Nội, Khoa Nhiễm, Khoa Nhi Có buồng bệnh nam/ nữ riêng biệt |
Bs Đức Bs Hương Trưởng phó khoa ĐD trưởng khoa |
Qúy I/2019 | |||
| A2.2 | Người bệnh được sử dụng buồng vệ sinh sạch sẽ và đầy đủ các phương tiện | 4 | 4 | Buồng vệ sinh được trang bị vòi rữa, Xà phòng. Sủa chữa chống thấm dột Nhà vệ sinh |
Bs Đức Bs Hương Trưởng phó khoa ĐD trưởng khoa |
Qúy I/2019 | |||
| A2.3 | Người bệnh được cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sạch sẽ, chất lượng tốt | 3 | 3 | Quần áo bệnh nhân có nhiều kích cỡ khác nhau, thay hàng ngày hoặc cách ngày.. Drap, gối, đệm thay hàng tuần. Bổ sung Quần áo bệnh nhân |
Bs Đức Bs Hương Trưởng phó khoa ĐD trưởng khoa |
Qúy I/2019 | |||
| A2.4 | Người bệnh được hưởng các tiện nghi bảo đảm sức khỏe, nâng cao thể trạng và tâm lý | 3 | 3 | Hoàn thiện Hồ sơ ở mức 3 | Bs Đức Bs Hương Trưởng phó khoa ĐD trưởng khoa |
Qúy I/2019 | |||
| A2.5 | Người khuyết tật được tiếp cận với các khoa/phòng, phương tiện và dịch vụ khám, chữa bệnh trong bệnh viện | 4 | 4 | Hoàn thiện Hồ sơ ở mức 4 | Minh | Qúy I/2019 | |||
| A3 | A3. Môi trường chăm sóc người bệnh (2) | ||||||||
| A3.1 | Người bệnh được điều trị trong môi trường, cảnh quan xanh, sạch, đẹp | 5 | 5 | Vệ sinh nội ngoại cảnh sạch sẽ, thoáng mát | Ds Nguyên | Trong năm | |||
| A3.2 | Người bệnh được khám và điều trị trong khoa/phòng gọn gàng, ngăn nắp | 3 | 4 | Mỗi giường được trang bị 01 tủ đầu giường 04 khoa được trang bị 1 tủ giữ đồ cho ngươi bệnh có khóa tại các khoa lâm sàng |
Lãnh đạo BS Hương Đd Trâm Trưởng phó khoa, phòng ĐD trưởng khoa |
Qúy I/2019 | |||
| A4 | A4. Quyền và lợi ích của người bệnh (6) | ||||||||
| A4.1 | Người bệnh được cung cấp thông tin và tham gia vào quá trình điều trị | 4 | 4 | Hoàn tất hồ sơ đầy đủ mức 4 | Trưởng phó khoa Điều dưỡng trưởng khoa |
Trong năm | |||
| A4.2 | Người bệnh được tôn trọng quyền riêng tư cá nhân | 4 | 4 | Hoàn tất hồ sơ đầy đủ | Trưởng phó khoa, phòng ĐD trưởng khoa |
Trong năm | |||
| A4.3 | Người bệnh được nộp viện phí thuận tiện, công khai, minh bạch, chính xác | 4 | 4 | Đăng tải giá dịch vụ lên trang web đơn vị | CN Vi | Trong năm | |||
| A4.4 | Người bệnh được hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế | 0 | 0 | Không thực hiện tiêu chí này | |||||
| A4.5 | Người bệnh có ý kiến phàn nàn, thắc mắc hoặc khen ngợi được bệnh viện tiếp nhận, phản hồi, giải quyết kịp thời | 4 | 4 | Báo cáo phân tích và giải đáp ý kiến người bệnh Xây dựng trang web CLB người bệnh để lấy ý kiến |
BS Hương Ds Diễm ĐD Trâm CN Tuấn |
Trong năm | |||
| A4.6 | Bệnh viện thực hiện khảo sát, đánh giá sự hài lòng người bệnh và tiến hành các biện pháp can thiệp | 4 | 4 | Quyết định thành lập Tổ khảo sát hài lòng người bệnh Tổng hợp, phân tích, so sánh giữa các khoa Lập kế hoạch cải tiến dựa theo kết quả phân tích |
BS Hương NHS Lệ Ds Diễm ĐD Trâm |
1 quý/lần | |||
| Khảo sát hài lòng người bệnh ngoại trú | ĐD Thủy Bộ phận " Tiếp sức người bệnh" |
1 quý/lần | |||||||
| B | PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14) | ||||||||
| B1 | B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3) | ||||||||
| B1.1 | Xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực bệnh viện | 4 | 4 | Xây dựng và triển khai thực hiện Kế hoạch Phát triển nguồn nhân lực. Đạt được ít nhất 90% chỉ số theo Kế hoạch phát triển nguồn nhân lực. |
Ds Diễm | Qúy I/2019 | |||
| B1.2 | Bảo đảm và duy trì ổn định số lượng nhân lực bệnh viện | 3 | 3 | Không có nhân viên y tế trực đêm với tần suất trong vòng 3 ngày/lần | Ds Diễm | Trong năm | |||
| B1.3 | Bảo đảm cơ cấu chức danh nghề nghiệp của nhân lực bệnh viện | 3 | 3 | Hoàn tất Hồ sơ mức 3 | Ds Diễm | Trong năm | |||
| B2 | B2. Chất lượng nguồn nhân lực (3) | ||||||||
| B2.1 | Nhân viên y tế được đào tạo và phát triển kỹ năng nghề nghiệp | 4 | 4 | Lập kế hoạch Tổ chức Hội thi tay nghề giỏi | NHS Lệ Ds Diễm Đd Trâm |
Tháng 4,5/2019 | |||
| B2.2 | Nhân viên y tế được nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức | 4 | 4 | LKH Tập huấn kỹ năng giao tiếp ứng xử Tổ chức Hội thi lồng ghép thi tay nghề giỏi |
Ds Diễm | Tháng 4,5/2019 | |||
| B2.3 | Bệnh viện duy trì và phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực | 4 | 4 | Hoàn tất Hồ sơ đầy đủ ở mức 4 | Ds Diễm | Trong năm | |||
| B3 | B3. Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc (4) | ||||||||
| B3.1 | Bảo đảm chính sách tiền lương, chế độ đãi ngộ của nhân viên y tế | 3 | 3 | Hoàn tất Hồ sơ đầy đủ ở mức 3 | Ds Diễm | Trong năm | |||
| B3.2 | Bảo đảm điều kiện làm việc, vệ sinh lao động cho nhân viên y tế | 4 | 4 | LKH Tập huấn về vệ sinh an toàn thực phẩm | Ban giám đốc CN Nhung Ds Diễm |
Qúy I,II/2019 | |||
| LKH trang bị BHLĐ cho toàn thể NVYT | Ban giám đốc CN Nhung Ds Diễm |
||||||||
| B3.3 | Sức khỏe, đời sống tinh thần của nhân viên y tế được quan tâm và cải thiện | 4 | 4 | LKH khám sức khỏe định kỳ. Xây dựng sân tập cầu lông, bóng bàn Lập kế hoạch Tổ chức Hội thi nhân dịp 20/10 |
Ds Diễm CN Nguyên Ds Nguyên |
Qúy III/2019 | |||
| B3.4 | Tạo dựng môi trường làm việc tích cực cho nhân viên y tế | 4 | 4 | Bổ sung đầu sách Thư viện Cập nhật bổ sung quy định, quy trình bổ nhiệm Khảo sát hài lòng NVYT và LKH can thiệp |
Ds Diễm CN Dương ĐD Trâm |
Hàng quý | |||
| B4 | B4. Lãnh đạo bệnh viện (4) | ||||||||
| B4.1 | Xây dựng kế hoạch, quy hoạch, chiến lược phát triển bệnh viện và công bố công khai | 3 | 4 | Xây dựng Kế hoạch phát triển tổng thể Bệnh viện Định kỳ 6 tháng đánh giá kết quả thực hiện |
Ban giám đốc Ds Diễm Đd Trâm |
Tháng 1/2019 Đánh giá 6 tháng/lần |
|||
| B4.2 | Triển khai văn bản của các cấp quản lý | 4 | 4 | Áp dụng phần mềm chuyên dụng quản lý văn bản điện tử Rà soát, Kiểm tra việc phổ biến văn bản và triển khai thực hiện văn bản chỉ đạo lồng ghép kiểm tra tháng BV Áp dụng kết quả đánh giá để cải tiến chất lượng Bệnh viện |
Ds Diễm CN Dương Đd Trâm |
Trong năm | |||
| B4.3 | Bảo đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý bệnh viện | 3 | 3 | Hoàn tất Hồ sơ đầy đủ | Ds Diễm | Trong năm | |||
| B4.4 | Bồi dưỡng, phát triển đội ngũ lãnh đạo và quản lý kế cận | 5 | 5 | Hoàn tất Hồ sơ đầy đủ | Ds Diễm | Trong năm | |||
| C | PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35) | ||||||||
| C1 | C1. An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2) | ||||||||
| C1.1 | Bảo đảm an ninh, trật tự bệnh viện | 4 | 4 | Xây dựng Phương án, kế hoạch bảo vệ Quyết định Thành lập đội an ninh phản ứng nhanh có diễn tập 1 lần/năm. |
CN Dương Minh An Mỹ |
Qúy I/2019 | |||
| Khoa Cấp cứu được trang bị hệ thống cửa cửa chắc chắn và có hình thức kiểm soát hạn chế người bệnh và người nhà ra vào tự do | |||||||||
| C1.2 | Bảo đảm an toàn điện và phòng chống cháy nổ | 4 | 4 | Xây dựng phương án phòng chống cháy nổ, sơ tán thoát nạn, cứu người, trang thiết bị y tế, tài sản và chống lây lan | CN Dương Mỹ Minh An |
Qúy II/2019 | |||
| Diễn tập Phòng cháy chữa cháy trên quy mô toàn Bệnh viện | |||||||||
| C2 | C2. Quản lý hồ sơ bệnh án (2) | ||||||||
| C2.1 | Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học | 4 | 4 | Quy định kiểm tra ngẫu nhiên HSBA và nhập mã ICD10 Xây dựng bảng kiểm kiểm tra HSBA Đánh giá tỷ lệ nhập sai HSBA, các lỗi thường gặp , nguyên nhân và giải pháp |
NHS Giang ĐD Trâm |
Qúy I/2019 | |||
| C2.2 | Hồ sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học | 3 | 3 | Hoàn tất Hồ sơ đầy đủ mức 3 | NHS Giang | Trong năm | |||
| C3 | C3. Ứng dụng công nghệ thông tin (2) (điểm x2) | ||||||||
| C3.1 | Quản lý tốt cơ sở dữ liệu và thông tin y tế | 3 | 3 | Hoàn tất Hồ sơ đầy đủ mức 3 | CN Tuấn | Trong năm | |||
| C3.2 | Thực hiện các giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và hoạt động chuyên môn | 3 | 3 | Hoàn tất Hồ sơ đầy đủ mức 3 | CN Tuấn | Trong năm | |||
| C4 | C4. Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6) | ||||||||
| C4.1 | Thiết lập và hoàn thiện hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn | 3 | 3 | Hoàn tất Hồ sơ đầy đủ mức 3 | Ban giám đốc CN Thảo |
Qúy I/2019 | |||
| C4.2 | Xây dựng và hướng dẫn nhân viên y tế thực hiện các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện | 3 | 4 | LKH Tập huấn QTCM Kiểm soát nhiễm khuẩn Giám sát thực hiện Quy trình và Hướng dẫn phòng ngừa KSNK trong BV |
CN Thảo | Qúy I/2019 | |||
| C4.3 | Triển khai chương trình và giám sát tuân thủ rửa tay | 4 | 4 | Khảo sát đánh giá việc thực hiện vệ sinh tay của nhân viên các khoa/phòng trong Bệnh viện | CN Thảo | Qúy I/2019 | |||
| C4.4 | Đánh giá, giám sát và triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện | 2 | 3 | Thực hiện Tiêm phòng chủ động cho NVYT có nguy cơ cao, phòng chống dịch bệnh theo mùa hoặc theo mô hình bệnh tật của BV | CN Thảo | Qúy II/2019 | |||
| C4.5 | Chất thải rắn bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định | 4 | 4 | Hoàn tất Hồ sơ đầy đủ mức 4 | CN Thảo | Trong năm | |||
| C4.6 | Chất thải lỏng bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định | 4 | 4 | Hoàn tất Hồ sơ đầy đủ mức 4 | CN Thảo Ds Diễm |
Trong năm | |||
| C5 | C5. Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn (5) (điểm x2) | ||||||||
| C5.1 | Thực hiện danh mục kỹ thuật theo phân tuyến kỹ thuật | 3 | 3 | Rà soát, cập nhật bổ sung phân tuyến kỹ thuật | Bs Thạch Trưởng phó khoa Đd trưởng khoa |
Qúy I/2019 | |||
| C5.2 | Nghiên cứu và triển khai áp dụng các kỹ thuật mới, phương pháp mới | 4 | 4 | Triển khai ít nhất 05 kỹ thuật tuyến trên | Bs Thạch Trưởng phó khoa Đd trưởng khoa |
Qúy I/2019 | |||
| C5.3 | Áp dụng các hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh và triển khai các biện pháp giám sát chất lượng | 3 | 3 | Lập danh sách các quy trình khám bệnh chữa bệnh mang tính thường quy tại bệnh viện | Bs Thạch Trưởng phó khoa Đd trưởng khoa |
Trong năm | |||
| C5.4 | Cập nhật các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị | 3 | 4 | Xây dựng lại Hướngdẫn chẩn đoán điều trị của khoa. Mỗi khoa xây dựng ít nhất cho 10 bệnh thường gặp. Có mời đại diện cơ quan BHYT và Sở Y tế tham gia. | Bs Thạch Trưởng phó khoa Đd trưởng khoa |
Trong năm | |||
| C5.5 | Áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đã ban hành và giám sát việc thực hiện | 3 | 3 | -Trưởng,phó khoa; Điều dưỡng trưởng khoa giám sát đánh giá việc tuân thủ áp dụng Hướng dẫn chẩn đoán điều trị và Quy trình chuyên môn kỹ thuật của bộ phận mình phu trách hàng ngày. - Đội kiểm tra BV kiểm tra việc tuân tủ trong đợt kiểm tra; "- Gíam đốc có chế tài xử lý những trường hợp cố tình không tuân thủ. |
Bs Thạch Trưởng phó khoa Đd trưởng khoa |
Trong năm | |||
| C6 | C6. Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh (3) | ||||||||
| C6.1 | Hệ thống điều dưỡng trưởng được thiết lập và hoạt động hiệu quả | 3 | 3 | -Xây dựng 10 chỉ số đánh giá chất lượng chăm sóc người bệnh.Trong đó có 05 chỉ số cụ thể như: Loét tì đè, tỷ lệ tuân thủ Quy trình kỹ thuật, tỷ lệ sự cố y khoa do dùng thuốc, tỷ lệ Điều dưỡng tham gia đào tạo liên tục, tỷ số điều dưỡng/ giường bệnh… - Đào tạo chứng chỉ Quản lý Điều dưỡng cho 04 Điều dưỡng trưởng ( Thủy, Thu, Lê, Bích Trâm) |
NHS Lệ | Qúy I-II/2019 | |||
| C6.2 | Người bệnh được điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức khỏe phù hợp với bệnh đang được điều trị | 4 | 5 | - LKH tập huấn Kỹ năng truyền thông GDSK cho Điều dưỡng, HS từ >90%. "-Tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả hoạt động truyền thông giáo dục sức khỏe cho người bệnh, có báo cáo đánh giá, trong đó chỉ ra những nhược điểm cần khắc phục. |
NHS Lệ | Trong năm | |||
| C6.3 | Người bệnh được chăm sóc vệ sinh cá nhân trong quá trình điều trị tại bệnh viện | 2 | 3 | -LKH chăn sóc cho toàn bộ người bệnh chăm sóc cấp I tại các khoa lâm sàng. - Tập huấn lại cách LKH chăm sóc, thống nhất mẫu mã, cách ghi chép trong HSBA cho phù hợp với quy định về HSBA. |
NHS Lệ Hội đồng Điều dưỡng. Hội đồng KHKT. |
Qúy I/2019 | |||
| C7 | C7. Năng lực thực hiện chăm sóc dinh dưỡng và tiết chế (5) | ||||||||
| C7.1 | Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện | 2 | 3 | -Thành lập khoa Dinh dưỡng tiết chế; Lãnh đạo khoa có trình độ đại học chuyên ngành Y; "-Được đào tạo chứng chỉ Dinh dưỡng lâm sàng 3 tháng ( Dự kiến BS Phi) |
Bs Phi CN Nguyệt |
Qúy I,II/2019 | |||
| C7.2 | Bệnh viện bảo đảm cơ sở vật chất để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện | 3 | 3 | Hoàn tất Hồ sơ đầy đủ mức 3 | Bs Phi CN Nguyệt |
Qúy I/2019 | |||
| C7.3 | Người bệnh được đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng trong thời gian nằm viện | 3 | 3 | Hoàn tất Hồ sơ đầy đủ mức 3 | Bs Phi CN Nguyệt |
Trong năm | |||
| C7.4 | Người bệnh được hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn phù hợp với bệnh lý | 4 | 4 | Hoàn tất Hồ sơ đầy đủ mức 4 | Bs Phi CN Nguyệt |
Trong năm | |||
| C7.5 | Người bệnh được cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý trong thời gian nằm viện | 2 | 3 | Khoa dĩnh dưỡng tiết chế phối hợp Bếp ăn từ thiện cung cấp suất ăn bệnh lý cho BN THA, Suy thận, Đái tháo đường | Bs Phi CN Nguyệt |
Trong năm | |||
| C8 | C8. Chất lượng xét nghiệm (2) | ||||||||
| C8.1 | Bảo đảm năng lực thực hiện các xét nghiệm huyết học, hóa sinh, vi sinh và giải phẫu bệnh | 3 | 3 | Hoàn tất Hồ sơ đầy đủ | Bs Chung Anh Lê |
Trong năm | |||
| C8.2 | Bảo đảm chất lượng các xét nghiệm | 3 | 3 | Thực hiện nội kiểm, ngoại kiểm | Bs Chung Anh Lê |
Hàng ngày và định kỳ |
|||
| C9 | C9. Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6) | ||||||||
| C9.1 | Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược | 3 | 3 | Hoàn tất Hồ sơ đầy đủ mức 3 ( Mức 4: Lãnh đạo khoa Dược có trình độ sau Đại học) | DS Hà DS Vy DS Thủy |
Trong năm | |||
| C9.2 | Bảo đảm cơ sở vật chất khoa Dược | 3 | 4 | -Kiểm soát được số lượng thuốc thông qua hệ thống phần mềm quản lý bệnh viện "- Bổ sung, cập nhật, xây dựng lại quy trình chuẩn cho các hoạt động chuyên môn Dược theo đúng quy định. |
DS Hà DS Vy DS Thủy CN Tuấn |
Qúy I/2019 | |||
| C9.3 | Cung ứng thuốc và vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời, bảo đảm chất lượng | 4 | 4 | Hoàn tất Hồ sơ đầy đủ mức 4 | DS Hà DS Vy DS Thủy |
Trong năm | |||
| C9.4 | Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý | 3 | 4 | Thực hiện việc ra lẻ thuốc cho từng người bệnh Tiến hành khảo sát đánh giá việc sử dụng thuốc an toàn hợp lý Báo cáo đánh giá việc sử dụng thuốc, chỉ ra những nhược điểm cần khắc phcụ và đề xuất giải pháp cải tiến chất lượng. Lập kế hoạch tập huấn về hiệu quả và độ an toàn khi sử dụng thuốc 1 năm/lần |
DS Hà DS Vy DS Thủy |
Qúy II/2019 | |||
| C9.5 | Thông tin thuốc, theo dõi báo cáo phản ứng có hại của thuốc (ADR) kịp thời, đầy đủ và có chất lượng | 3 | 3 | Xây dựng bảng thông tin thuốc Khảo sát đánh giá tình hình thực hiện thông tin thuốc, theo dõi và báo cáo phản ứng có hại của thuốc |
DS Hà DS Vy DS Thủy |
Trong năm | |||
| C9.6 | Hội đồng thuốc và điều trị được thiết lập và hoạt động hiệu quả | 3 | 4 | Hội đồng Thuốc & điều trị Tổ chức tập huấn về sử dụng thuốc cho nhân viên y tế ít nhất 2 lần/năm |
Ds Vy HĐ Thuốc&điều trị |
6 tháng/lần | |||
| Phân tích đánh giá sử dụng thuốc ABC/VEN và có báo cáo kết quả phân tích định kỳ hàng năm | DS Vy DS Thủy DS Hà |
1 năm/lần | |||||||
| C10 | C10. Nghiên cứu khoa học (2) | ||||||||
| C10.1 | Tích cực triển khai hoạt động nghiên cứu khoa học | 3 | 3 | Hoàn tất Hồ sơ đầy đủ mức 3 | CN Nguyệt | Trong năm | |||
| C10.2 | Áp dụng kết quả nghiên cứu khoa học trong hoạt động bệnh viện và các giải pháp nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh | 3 | 3 | Lập kế hoạch triển khai áp dụng đề tài NCKH vào thực tiễn; QĐ ứng dụng đề tài Báo cáo kết quả ứng dụng đề tài |
CN Nguyệt | Qúy I/2019 | |||
| D | PHẦN D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11) | ||||||||
| D1 | D1. Thiết lập hệ thống và cải tiến chất lượng (3) | ||||||||
| D1.1 | Thiết lập hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện | 5 | 5 | Hoàn tất Hồ sơ ở mức 5 | Lãnh đạo đơn vị |
Trong năm | |||
| D1.2 | Xây dựng và triển khai kế hoạch, đề án cải tiến chất lượng bệnh viện | 4 | 4 | Xây dựng 3 đề án cải tiến chất lượng Mỗi khoa/ phòng xây dựng Đề án cải tiến chất lượng riêng của từng khoa/phòng . Mỗi đề án đưa ra ít nhất 1 mục tiêu và 1 kết quả đầu ra cụ thể Triển khai thực hiện và báo cáo kết quả định kỳ 1 quý/lần |
ĐD Trâm Trưởng phó khoa Đd trưởng khoa |
Qúy I/2019 | |||
| D1.3 | Xây dựng văn hóa chất lượng | 4 | 4 | Xây dựng bộ nhận dạng thương hiệu và quy định sử dụng bộ nhận dạng thương hiệu Áp dụng bộ nhận dạng thương hiệu trên toàn bộ các hoạt động chính thức cuả đơn vị |
ĐD Trâm | Qúy I/2019 | |||
| D2 | D2. Phòng ngừa các sự cố khắc phục (5) | ||||||||
| D2.1 | Phòng ngừa nguy cơ, diễn biến bất thường xảy ra với người bệnh | 3 | 3 | Hoàn tất Hồ sơ ở mức 3 ( Mức 4: Có máy thở) | ĐD Vy CN Hằng |
Trong năm | |||
| D2.2 | Xây dựng hệ thống báo cáo, phân tích sự cố y khoa và tiến hành các giải pháp khắc phục | 3 | 4 | Tiến hành rà soát ít nhất 1 lần/ năm việc ghi chép báo cáo sự cố y khoa tại Bệnh viện | CN Lang CN Hằng ĐDTrâm |
6 tháng/lần | |||
| D2.3 | Thực hiện các biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu các sự cố y khoa | 2 | 3 | Gíam sát việc áp dụng bảng kiểm an toàn phẫu thuật thủ thuật Báo cáo giám sát việc áp dụng bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật Xây dựng bảng kiểm đánh giá việc tuân thủ ít nhất 10 quy trình kỹ thuật; Có báo cáo sự cố gần như sắp xảy ra |
CN Lang CN Hằng ĐDTrâm |
6 thang | |||
| D2.4 | Bảo đảm xác định chính xác người bệnh khi cung cấp dịch vụ | 4 | 4 | Hoàn tất Hồ sơ ở mức 4 | CN Lang CN Hằng ĐDTrâm |
Trong năm | |||
| D2.5 | Phòng ngừa nguy cơ người bệnh bị trượt ngã | 4 | 4 | Giường bệnh mua từ năm 2016 có thiết kế an toàn, thành giường hoặc thanh chắn hạn chế nguy cơ trượt ngã | CN Lang CN Hằng ĐDTrâm |
Trong năm | |||
| D3 | D3. Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (3) | ||||||||
| D3.1 | Đánh giá chính xác thực trạng và công bố công khai chất lượng bệnh viện | 4 | 4 | Hoàn tất hồ sơ đầy đủ Điểm do Bệnh viện tự đánh giá cao hơn điểm do SYT dưới 5% |
ĐD Trâm | Hàng quý | |||
| D3.2 | Đo lường và giám sát cải tiến chất lượng bệnh viện | 4 | 4 | Hoàn tất hồ sơ đầy đủ | ĐD Trâm | Hàng quý | |||
| D3.3 | Hợp tác với cơ quan quản lý trong việc xây dựng công cụ, triển khai, báo cáo hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện | 2 | 3 | Thực hiện Video giới thiệu về Hoạt động QLCL Bệnh viện và đăng tải lên mục CTCL Bộ Y tế | ĐD Trâm Bs Hân |
Theo quy định | |||
| E | PHẦN E. TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA | ||||||||
| E1 | E1. Tiêu chí sản khoa, nhi khoa (áp dụng cho bệnh viện đa khoa có khoa Sản, Nhi và bệnh viện chuyên khoa Sản, Nhi) (4) | ||||||||
| E1.1 | Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc sản khoa và sơ sinh | 3 | 3 | Tỷ lệ nữ hộ sinh có trình độ Đại học chiếm 30% | Bs Khánh, CN Trâm |
Trong năm | |||
| E1.2 | Bệnh viện thực hiện tốt hoạt động truyền thông sức khỏe sinh sản trước sinh, trong khi sinh và sau sinh | 4 | 4 | Lập kế hoạch và Tổ chức thực hiện Kế hoạch Truyền thông GDSK; Tổ chức lớp học tiền sản và hậu sản định kỳ cho phụ nữ mang thai, bà mẹ cho con bú ít nhất 1 tháng/lần. Xây dựng tài liệu phù hợp, trong đó có nội dung Nuôi con bằng sữa mẹ |
Bs Khánh, CN Trâm |
1 tháng/lần | |||
| E1.3 | Bệnh viện tuyên truyền, tập huấn và thực hành tốt nuôi con bằng sữa mẹ theo hướng dẫn của Bộ Y tế và UNICEF | 2 | 4 | Thống kê số liệu đầy đủ chính xác, kịp thời theo quy định; Đào tạo 01 nhân viên chuyên trách nuôi con bằng sữa mẹ có chứng chỉ/chứng nhận. |
Bs Khánh, CN Trâm |
Trong năm | |||
| E2 | E2. Tiêu chí nhi khoa (áp dụng cho bệnh viện đa khoa có khoa Sản, Nhi và bệnh viện chuyên khoa Sản, Nhi) (4) | ||||||||
| E2.1 | Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc nhi khoa | 2 | 2 | Đào tạo 01 Điều dưỡng Nhi | Bs Vân | Qúy I,II/2019 | |||
| Tổng điểm | 280 | 297 | |||||||
| Điểm nhân hệ số | 302 | 319 | |||||||
| Điểm trung bình | 3.39 | 3.58 | |||||||
| NGƯỜI THỰC HIỆN | |||||||||
CẢI TIẾN C. LƯỢNG